2023年9月7日7时40分左右，舟山市中灵螺旋桨制造有限公司车工刘某在厂区机加工车间北区东南侧分体式落地车床加工螺旋桨作业时，发生一起机械伤害事故, 造成1名工人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，2023年9月8日定海区人民政府依法成立了由区应急局牵头，区经信局、区总工会、区公安分局、区检察院，并邀请区监委派员参加的事故联合调查组，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、分析论证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因暴露出的问题，提出了下一步安全防范与整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

舟山市中灵螺旋桨制造有限公司成立于2003年05月，法定代表人奕某某，地址为舟山市定海区金塘镇沥港茶叶山路*号。公司性质为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：螺旋桨、牺牲阳极、机械配件、铸件、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故基本情况

（一）事故发生单位：舟山市中灵螺旋桨制造有限公司。

（二）事故发生地点：舟山市中灵螺旋桨制造有限公司机加工车间北区东南侧分体式落地车床。

（三）事故发生时间：2023年9月7日7时40分左右。

（四）事故伤亡情况：死亡一人。死者：刘某，男，汉族，现年39周岁，家庭住址：四川省高县文江镇白果村三合头组*号，身份证号：511*************75。直接经济损失人民币150万元。

（五）事故类别：机械伤害。

三、事故相关单位合同签订、实施情况

2023年4月3日，舟山市中灵螺旋桨制造有限公司（以下简称中灵公司）与舟山市荣帝欧进出口贸易有限公司签订了《买卖合同》载明：定做D2460mm,D2480mm,4叶铜制螺旋桨和两件铜制导流帽共四件，总价为186200元。根据需求方提供的审批图纸加工，按合同规定时间交货。根据螺旋桨成品实际重量结算，产品质量符合CCS船检标志，合同签订后预付合同总价的30%，货及发票到位后一个月付清余款。

四、事故发生经过、救援和报告情况

（一）事故发生经过、救援情况

2023年9月6日早上7时上班后，中灵公司现场负责人朱某某安排车工到机加工车间北区东南侧分体式落地车床，按图纸尺寸切削加工D2460mm铜质螺旋桨铸件的两个端面和中孔。螺旋桨铸件两个端面和中孔切削加工流程：先用行车将螺旋桨吊至车床头，将四枚螺丝穿过螺旋桨，用圆形钢卡盘夹紧，拧紧螺帽固定在车床头。再在机身刀杆上加装好刀具，调节好车床，然后接通电源开启运转开关，移动拖板使刀具靠近螺旋桨进行一个端面切削，切削完成后，移开刀具，用行车吊起螺旋桨翻面再用螺丝固定在车床头，进行另一个端面的切削，最后切削螺旋桨中孔，切削加工完成后，用行车将螺旋桨吊至指定堆放区域。

同年9月7日6时45分左右上班后，到机加工车间北区东南侧分体式落地车床继续切削加工螺旋桨铸件。大约7时40分左右，刘某走到机加工车间斜对面车床切削螺旋桨中孔时，听到“啪”一声，转头看见在对面车床切削作业的仰面躺在车床和墙体之间，脚伸在车床地沟内，车床头上的螺旋桨在高速转动。见状刘某马上跑过去关掉车床头电机开关，跑出车间找朱某某告知被螺旋桨卷入车床了。朱某某到车间现场查看后，边电话通知公司领导，边拨打了120急救电话。120急救车到现场后，将送往舟山医院抢救，后经医生抢救无效被宣告死亡。

（二）事故报告情况

2023年9月7日9时左右，定海区应急管理局接到定海区金塘镇应急管理办电话，称中灵公司厂区发生一起事故，当事人经医生抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后，定海区应急管理局执法人员，于同日9时赶往事故现场并固定相关证据。同月8日，定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组，于8时45分赶往事故现场，对现场进行了勘验，并对事故有关人员进行了调查。

五、现场勘察

事故现场位于中灵公司机加工车间北区东南侧分体式落地车床。中灵公司机加工车间为单层钢混结构厂房，占地面积约为720m²，门朝西北，厂房分为南北两个区域，中间用实体墙分隔，南区为打磨和焊接区，北区为机加工区，北区机加工车间钢混结构梁上安装有3台行车，北区大门右边为数控车床区，门左边通道东西贯穿，通道南北两侧分别安装着四台车床，车床旁堆放有成品、半成品大小不等铜质螺旋桨铸件，通道末端靠东面砖混墙体旁又安装有一台车床。事故车床位于车间通道的东南侧第一台，该车床为江西中腾数控机床有限公司制造的分体式落地车床。该车床出厂年份较久，床体较为陈旧，由床头箱、床台、刀架、尾座、电控系统等组成。床头箱长约1.15米，宽约1.00米，高约1.65米，床头箱上用4根0.6米长的螺丝，穿过直径1.08米，厚度0.06米，宽约0.10米的圆形钢制压盘，紧固着一个直径2.48米，重约900公斤半成品铜质金属螺旋桨。主轴箱与进给箱为分离式结构，中间有地沟，该地沟呈弧形，长约2.80米，宽约1.05米，地沟内有一双黑色劳保鞋和铜屑。地沟旁床台操作工位站台由角钢焊接木板铺设长约1.35米，宽约0.65米，高约0.30米，操作工位站台及地沟周边地面散落有较多的铜屑。床台长1.60米，宽0.92米，高1.65米。床台上加工切削刀规格为0.02米*0.02米焊接式刀头，用2颗M16螺丝紧固在0.08米*0.06米*0.60米长方体刀杆上，刀杆由4个M24螺丝紧固在床台上。床台上方靠墙一侧有一台电动葫芦，离床台2米左右有行车垂落的挂钩和操控线板，下方地面上有一把掉落的扳手。车床采用三相线供电，电气控制箱位于床台尾座上方。车头箱机械传动部位（皮带及皮带轮）防护罩未安装，操作工位与加工的可动零部件（螺旋桨）之间未设置刚性防护栏，可动零部件（螺旋桨）周边未见隔离防护措施。

六、事故伤害分析

起因物：分体式落地车床

致害物：分体式落地车床头螺旋桨

受伤性质：挤压伤

伤害方式：机械伤害

不安全行为：未及时关停分体式落地车床头上运行转动的螺旋桨工件，其在操作工位使用扳手装夹车床刀具作业。

不安全状态：分体式落地车床的安全防护装置缺失；车床头运行转动的螺旋桨工件也未配置安全防护装置。

七、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、机加工车间分体式落地车床安全防护装置缺失；车床头运行转动的螺旋桨工件也未配置安全防护装置，是导致事故发生的直接原因。

2、安全意识淡薄，未关停分体式落地车床头上运行转动的螺旋桨，其站在操作工位使用扳手装夹车床刀具时，不慎滑倒被螺旋桨顺势卷入车床致死，是导致本次事故发生的又一个直接原因。

（二）间接原因

中灵公司未对等从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；分体式落地车床设计、使用、改造，应当符合国家标准或者行业标准；未严格落实专门的安全管理人员，进行车床切削加工作业现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；也未按照机械安全生产设备通则标准，对车床可触及的运动部件配备安全防护装置，以防止操作人员进入车床危险区可运动的部件自动停止危险运动。公司主要负责人奕伍舟未建立健全中灵公司安全生产责任制；未制定分体式落地车床的操作规程；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除分体式落地车床上运行转动的螺旋桨工件未配置安全防护装置的生产安全事故隐患，是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

综上所述，舟山市中灵螺旋桨制造有限公司“9.7”机械伤害一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

八、事故责任的认定及责任者的处理建议

1、安全意识淡薄，未关停分体式落地车床头上运行转动的螺旋桨，其站在操作工位使用扳手装夹车床刀具时，不慎滑倒被螺旋桨顺势卷入车床致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不再追究相关责任。

2、中灵公司未对等从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；分体式落地车床设计、使用、改造，应当符合国家标准或者行业标准；未严格落实专门的安全管理人员，进行车床切削加工作业现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；也未按照机械安全生产设备通则标准，对车床可触及的运动部件配备安全防护装置，以防止操作人员进入车床危险区可运动的部件自动停止危险运动，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《GB/T 35076-2018机械安全 生产设备安全通则》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

3、中灵公司主要负责人奕伍舟未建立健全中灵公司安全生产责任制；未制定分体式落地车床的操作规程；也未有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除分体式落地车床上运行转动的螺旋桨工件未配置安全防护装置的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

九、事故防范和整改措施

1、中灵公司应深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因，严格按照国家有关规定开展安全教育培训，教育和督促从业人员严格执行行业安全生产规章制度和操作规程，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，加强安全技术交底，切实提高员工安全生产意识；按要求配备落实专门人员进行现场安全管理；企业生产设备车床的设计、安装、使用、改造，应当符合国家标准或者行业标准；建立、健全本单位安全生产责任制；组织制定好本单位的安全生产规章制度和操作规程，尤其要制定螺旋桨等工件切削加工作业操作规程，并严格落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患，切实履行安全生产主体责任，举一反三杜绝该类事故的再次发生。

2、金塘镇人民政府应举一反三，切实加强辖区金属熔融企业的安全管理、监督、检查和指导工作；针对事故同类型企业，应聘请专家深入开展隐患排查整治，认真组织研判，采取有效安全管理措施，消除各类事故隐患；督促企业严格按照国家有关法律、法规及行业标准，制定符合本企业各工种的制度和操作规程，加强对从业人员进行安全教育和培训，切实履行安全生产监管责任，严防类似事故发生。