定海区人民政府
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【以案释法】怪病猝死神仙也难救 告知失范医院需担责 |
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| 发布日期：2021-01-22 15:30:44 信息来源：区司法局 | |||
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一、案情回顾 2018 年 6 月 16 日傍晚，受雇在舟山一工地开车的王某因“左侧腰背部疼痛6小时”到舟山某医院急诊，该医院诊断为“肾功能异常”， 给予相关检查、治疗、护理。当晚21时许，用药效果不明显，王某依然未见好转，医生怀疑诊断有误遂建议完善腹部增强 CT 检查。因医生在检查 前告知风险时，告知王检查前需要注射造影剂，可能出现肾功能不全加重甚至有生命危险，王某遂予以拒绝。6 月 17 日凌晨 1 时 20 分，患者王某出现呼吸心跳骤停，经抢救无效，于 2 时 35 分被宣告死亡。事后，舟山某医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明患者死亡原因 为“猝死 ：主动脉夹层”。 70后的王某来自安徽阜阳，独自在舟山打工，家中还有妻子彭某，尚未成年的一女王某英、一子王某阳以及老母苏某。王某出事后，彭某带着老老少少赶到舟山处理后事。 后在他人的建议下，聘请了律师，一纸诉状将医院告上了法庭。诉讼中，彭红梅申请了司法鉴定。鉴定机构认为，患者王某系主动脉粥样硬化继发夹层动脉瘤并破裂出血，导致心包填塞死亡。医方诊疗行为基本符合诊疗规范，但存在告知尚欠规范等过错。在患者拒绝完善腹部增强 CT 检查后，医方未告知是否存在替代方案，未告知不行该检查可能出现的后果。由于本例主动脉夹层临床表现不典型，且系急性Stanford A 型，起病急、进展快，即使医方规范告知，正确诊断，限于实际条件，死亡后果仍不能避免。故患者王某死亡系自身严重疾病所致，与舟山某医院的医疗行为之间不存在明显的因果关系，但医院在诊疗过程中风险告知存在过错。综合双方的观点和相关证据，法院依法作出判决 ：被告舟山某医院赔偿原告彭某、王某英、王某阳、苏某损失 100000 元 ；驳回四原告其他诉讼请求。一审宣判后，双方均未上诉，判决生效。 二、法律解读： 1、民事审判中对于因果关系的认定 在任何侵权案件中，因果关系都是承担责任的必要条件。首先，“因果关系”有两个层面，一是事实上的因果关系，二是法律上的因果关系。前者注重的是事实关联，后者注重的是法律关联。其次，司法实践中对于“因果关系”的把握，有两种思路，一是“直接因果关系说”，二是“相当因果关系说”。 前者强调原因行为直接引起损害结果，后者注重依据经验法则，综合检讨全部证据，证明特定事实足以导致特定结果发生的盖然性。实务中，出于对被害人提供符合正义观念的充分保护的考虑，法院通常倾向于采用“相当因果关系说”。但司法实务中对行为与结果之间是否存在因果关系的确认，其逻辑基础首先是对事实上因果关系的判断，然后才是法律上因果关系的判断，尤其是医疗事件往往需要具有足够医学知识的司法鉴定机构先作出事实上是否存在因果关系的鉴定，本案也不能例外。 本案鉴定机构基于医方诊疗行为基本符合诊疗规范，患者主动脉夹层临床表现不典型，系急性 Stanford A 型主动脉夹层，起病急、进展快，限于医方实际条件，不能避免患者的死亡后果等事实，作出患者死亡系自身严重疾病所致，与舟山某医院的医疗行为之间不存在明显因果关系之鉴定意见。医疗技术层面，主动脉夹层破裂异常凶险，死亡率非常高， 一般医院不具备手术治疗的能力和条件。故本案例中，即使经医方告知后，患者及时行腹部增强 CT 检查、明确诊断，因医方没有行 Stanford A型主动脉夹层手术治疗的条件，在病情进展迅速的情况下，立即送杭州或上海医院治疗，患者仍难以避免主动脉破裂死亡的后果。鉴于此，鉴定机构的鉴定意见有其合理性。 但是，鉴定机构虽然给出了患者死亡后果与医方诊疗行为之间不存在明显因果关系的意见，却不等于说医方必然无需承担赔偿责任。此时需要考虑到“法律上因果关系”的认定问题。诊疗行为是指医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护 理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。法律规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。即医疗机构在整个诊疗活动中任一环节的过错，若是造成患者损害，就应依法承担相应的赔偿责任。 就本案而言，需要审查的诊疗行为主要是被告的检查、诊断、治疗、护理行为，被告在上述各环节虽基本符合诊疗规范，但检查过程中告知尚欠规范的过错，在“法律上因果关系”理论来看，这种过错与患者死亡的结果之间仍当视作存在一定的因果关系。 2、本案确定医院责任的原由 从医疗专业的角度说，患者王某死亡确系自身严重疾病所致，故鉴定机构作出了患者死亡与医方医疗行为之间不存在明显因果关系之结论。但是，法院在医疗损害责任纠纷的处 理中，还需在“事实上因果关系”的基础上，进一步审查“法律上因果关系”（或者说法律层面上的事实因果关系），并且是采用“相当因果关系 说”进行审查。 医疗损害责任中，法律上因果关系的认定不一定要求损害结果必然发生，只要存在医疗过错行为，并且该行为增强了损害结果发生的危险，增加了损害结果发生的可能性，就应当认定医疗过错行为与损害结果之间存在法律上的相当因果关系。 法律规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”。在“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”的情形下，法律规定“医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任”。 鉴定机构已经确认，被告医院在诊疗过程中有“告知尚欠规范”的过错。在患者拒绝完善腹部增强 CT 检查后，被告未告知是否存在替代方案，未告知不行该检查可能出现的后果。因此，被告“告知尚欠规范”的过错， 一定程度上损害了患者的知情权，影响了检查、诊断，令患者减损了确诊 及转院获得治疗的可能性。故应当确认被告的此项过错与损害后果之间存在法律上的相当因果关系，被告应当承担相应的赔偿责任。但前面也已提到，鉴定机构也认为根据被告实际的医疗条件和水平尚不具备对患者王某进行马上手术，而即使马上转送其他有条件的医院患者恐仍然难以避免死亡之后果。这就说明出现患者王某死亡之结果主要是由其自身疾病所致，被告之责任程度相对是非常轻的，所以，面对失去顶梁柱的原告一家，法院最后只判令医院酌情承担了100000元的赔偿责任。 三、核心提示 1、建立正常的医患关系需社会各方共同努力 人类经过几千年的经验总结，发现不能没有医者来为人类的生命和健康护航，就连在战场上都制定了保护医者的国际公约。身着白大褂的医生一直以来都是神圣的，人们一有不舒服首先想到的就是医生、医院，但一段时间以来，所谓医疗、医药行业的市场化改革让人们失去了对他们的信任。其实，不管医疗、医药行业怎么改革，不管是公立的还是私立的，治病救人、救死扶伤永远是他们这个行业首先应该承担的神圣的社会责任，如果放弃了这个责任则医者就不配为医者、药者就不配为药者。可见，医疗、医药行业带有明显的公益性。 我们并不反对医界的改革，改革本身并无问题，但我们认为医界改革当充分地注意到医疗、医药行业的公益性。让医生、 患者充分地认识到医疗、医药事业的公益性，有利于在双方之间建立应有的互相信任关系。正因为这种公益性，一旦有医患纠纷成讼，实际上就给司法者出了一道难题，一方面得考虑医院的公益性，不能按一般纠纷处理的过错原则对医疗行业苛以重责尤其不能课以惩罚性的责任，因为个案中对医院的重责实际上就让个案当事人在客观上“侵占”了有限的医疗资源，对其他潜在的患者并不公平 ；而另一方面若不对存在过错的医院方课以必要的责任，则既不利于其改进医风、提高医术，也不利于患者利益的保护。所以，司法者只能在这种利益平衡中不断地寻找最佳的平衡点。对此，也需要社会各方予以充分地理解。 2、医院方应全面履行对于医疗措施的风险提示即告知义务 近年来，医院在诊疗活动和自身管理中，逐步强化了紧急救治、检查、诊断、治疗、护理等环节的规范工作。然而，在告知环节，有些医院虽然已经初步具备了告知意识，但是对于如何规范告知，认识上尚有不足，履行告知义务仍有不全面的现象。如本案例中，医方在建议做腹部增强 CT 检查时，告知患者需注射造影剂，可能出现肾功能不全加重，甚至有生命危险。对于风险的告知是符合规范的。 患者了解情况后，畏惧风险，拒绝完善检查。但是，医生的告知义务并不止此。患者并非专业人员，通常难以作出合理的判断，医生理应尽到完善的告知，帮助患者尽可能作出理性决定。不能否认的是，如果医方规范告知，患者确实可能接受检查，在诊断出主动脉夹层后，转院获得治疗的可能性是存在的。故在患者拒绝完善腹部增强 CT 检查后，医方应当进一步告知是否存在替代方案，应当告知不行该检查可能出现的后果，以便尽量维护患者的知情权，维护患者的利益。医方未予进一步的告知，形成“告知尚欠规范”的过错，最终承担了相应赔偿责任。这显然是医方对于如何规范告知认识不足所致，应引以为戒。 3、患者、患者家属应保持对医生的尊重和信任 一定意义上讲，患者去医院，首先就是对医院、医生的信任，既然进了医院接受诊疗了，那就得对医生提出的治疗措施尽量给予配合。治病的技术实际上是在不断探索中积累的，有时不得不付出一定的代价，甚至有时这种代价还很重。 当然，对于采取有一定风险的检查措施，医生应该充分全面地告知 风险，但作为患者本身也应该认真全面的听取告知，本着对自己负责的态度认真甄别、选择。如本案中，因患者得的本身就是一种很罕见的“怪病”，在查不清病因的情况下，拒绝医生采取有一定风险的检查措施就是对医生（医院）的不信任、更是对自身的不负责任（当然，我们不应该对逝 者再予议论，让其安息吧！）。 参考法律法规 《中华人民共和国侵权责任法》 第六条第一款 行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗 措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者 说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意 ；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任 ： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 ； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗医务 ； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 |
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