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关于《舟山久意达机械有限公司“8.29” 物体打击一般生产安全事故调查报告》公示

发布日期: 2020- 12- 01 浏览次数: 字体:[ ]

一、事故发生单位概况

舟山久意达机械有限公司成立于1999年12月,法定代表人李培良,地址为舟山市定海区干石览天簌路15号。公司性质为有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:第一类医疗器械及其他机型设备制造、销售;汽车配件、针织品制造;货物及技术的进口贸易等。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位:舟山久意达机械有限公司。

(二)事故发生地点:舟山久意达机械有限公司电焊车间10号工位。

(三)事故发生时间:2020年8月29日10时20分左右。

(四)事故伤亡情况:死亡一人。死者:马小文,男,汉族,现年42周岁,家庭住址:安徽省利辛县江集镇江东村马湖庄7户,身份证号:342130197802179053。直接经济损失人民币105万元。

(五)事故类别:物体打击

三、事故发生经过、救援和报告情况

(一)事故发生经过、救援情况

2020年7月6日,舟山市久意达机械有限公司(以下简称久意达公司)与天通吉成机器技术有限公司(以下简称天通公司)签订了《采购合同》,合同载明:按国家标准或图纸要求制作“SIF145”底座,数量75套,总金额5984700元,2020年9月25日前交付。

同年7月15日,久意达公司安排工人制作“SIF145”底座。“SIF145”底座制作工序:公司下料车间把加工底座的原料运到电焊车间,车间主任张文常安排装配工按照图纸工艺进行初步点焊拼接,然后再安排电焊作业工人操作行车把初步拼接的“SIF145”底座吊至各工位区进行焊接。底座吊至工位后先平放进行正面焊接,打磨,再用行车吊起翻面进行焊接、打磨,之后用行车将“SIF145”底座整体吊起竖立放置并将六块角板面朝外,用两根支撑杆点焊固定后,进行方管缝隙焊接,打磨,同上用行车吊起翻面支撑固定,对另一面方管缝隙焊接、打磨,这样连续四次焊接“SIF145”底座才完成制作,最后用行车把“SIF145”底座吊至车间门口,由叉车运往喷涂车间。同年8月29日7时30分上班后,张文常组织工人经口头安全交底后,安排王安邦、马小文等工人各自到工位上按工序继续制作“SIF145”底座。8时左右,王安邦拼接完一个“SIF145”底座,马小文立刻在该底座上绑好钢丝绳操作行车吊至10号工位,平放后开始焊接。10时15分左右,马小文告知王安邦刚才的那个底座已经制作完成,让其操作行车将又初步拼接完的底座吊到10号工位。于是王安邦在该底座上绑好钢丝绳操作行车吊往10号工位时,其看见马小文往10号工位走。王安邦把底座吊到7号工位附近,抬头喊马小文底座哪个面朝上,看见马小文把竖立在10号工位上“SIF145”底座的一根支撑杆捏在手上转身时,“SIF145”底座瞬间倒塌,把马小文压在了底座下面。王安邦呼喊,出事了,出事了。见状张文常边拨打120急救电话,边和闻讯赶来的工人一起将压在底座下的马小文施救出来。120急救车到现场后,将马小文送往东部战区海军医院(原四一三医院)抢救,后经抢救无效马小文被宣告死亡。

(二)事故报告情况

2020年8月29日10时50分左右,定海区应急管理局接到定海区干石览镇综合安全管理中心电话,称久意达公司发生一起事故,当事人马小文经抢救无效被宣告死亡。接到事故报告后,定海区应急局执法人员于8月30日8时50分赶往事故现场并固定相关证据。同月31日,定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组,于14时30分赶往事故现场,对现场进行了勘验,并对事故有关人员进行了调查。

四、现场勘察

事故现场位于久意达公司电焊车间10号工位。该车间位于厂区南面,长约80.00米,宽约15.00米,高约11.00米,钢结构建造。车间内离地约7.60米处,架设着一台河南矿山牌5吨行车,车间南北两侧从西往东依次是1-21号工位。10号工位长约6.00米,宽约7.00米,外围用铁栅栏分隔。10号工位铁栅栏内侧堆放有铁制半成品杂物,南面靠墙处摆放着一台电焊机和工具柜,作业区水泥地面上铺设有铁板,铁板上倒塌着一块长2.65米,宽2.05米,厚0.22米的“SIF145”底座,该底座的东侧竖立着一个长约2.20米,宽约0.62米,高约0.94米的高凳作业架与11号工位分隔,底座的东西两端均绑有钢丝绳,南侧有一根长约1.70米,直径0.035米被压弯的钢管支撑杆,西侧边缘用一块高0.34米,宽0.20米*0.20米的方形钢槽支撑。方形钢槽旁边地面上留有血迹 ,离“SIF145”底座西北方约1.50米处有一顶橘黄色的安全帽。该工位四周拉有警戒线。

五、事故伤害分析

起因物:“SIF145”底座支撑杆

致害物:“SIF145”底座

受伤性质:多伤害

伤害方式:落下物

不安全行为:“SIF145”底座支撑杆未点焊固定。

不安全状态:马小文未取得特种作业操作资格证书,进行电焊作业,用支撑杆固定“SIF145”底座时未进行点焊固定。

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

1.马小文安全意识淡薄,未取得特种作业操作资格证书,从事电焊作业;用支撑杆固定“SIF145”底座时未进行点焊固定,以致“SIF145”底座倒塌,不慎致死,是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

久意达公司任用无特种作业操作资格证书的马小文从事电焊作业;且岗前安全教育培训时间少于24学时;主要负责人李培良未组织制定“SIF145”底座制作操作规程,是事故发生的间接原因。

(三)事故性质

综上所述,舟山久意达机械有限公司“8.29” 物体打击一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及责任者的处理建议

(一)马小文安全意识淡薄,未取得特种作业操作资格证书,从事电焊作业;用支撑杆固定“SIF145”底座时未进行点焊固定,以致“SIF145”底座倒塌,不慎致死,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究相关责任。

(二)久意达公司任用无特种作业操作资格证书的马小文从事电焊作业,且岗前安全教育培训时间少于24学时,对事故的发生负有主要责任,其违反了《中华人民共和国安全生产法》和《生产经营单位安全培训规定》的有关规定,建议定海区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

(三)久意达公司主要负责人李培良未组织制定“SIF145”底座制作操作规程,对事故的发生负有领导责任,其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议定海区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

(一)久意达公司应严格按《安全生产法》等有关规定,组织制定“SIF145”底座制作操作规程,严格按照国家有关规定开展安全教育培训,公司特种作业人员必须取得相应资格,方可上岗作业,应对公司车间内的各作业现场进行全面排查,防止类似事故发生。

(二)干石览镇人民政府应切实加强对辖区内企业的安全管理,督促企业在现场作业过程中,严格按照国家有关法律、法规及行业标准,制定相关作业的操作规程,防止类似事故发生。

信息来源: 区应急管理局
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