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关于公布舟山市兴舟机械铸造有限公司“3.29”物体打击一般生产安全事故报告

发布日期: 2019- 11- 01 浏览次数: 字体:[ ]

 

一、事故发生单位概况

舟山市兴舟机械铸造有限公司成立于2012年3月,地址:舟山市定海区双桥街道临港工业园区临港二路一支路,公司法定代表人陈涛舟,注册资本人民币300万元,经济性质为有限责任公司,经营范围机械铸造;金属铸造、金属制品制造。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位:舟山市兴舟机械铸造有限公司。

(二)事故发生地点: 舟山市兴舟机械铸造有限公司厂区RX4-540-12箱式淬火炉处    

(三)事故发生时间:2019年3月29日10时20分左右。

(四)事故伤亡情况:死亡一人。死者:陈五良,男,汉族,现年55岁。家庭住址:浙江省舟山市普陀区勾山街道小蒲岙路206号,身份证号:330902196308011511。直接经济损失共计人民币180万元。

(五)事故类别:物体打击。

三、事故发生经过、救援和报告情况

(一)事故发生经过、救援情况。

根据公司生产需要,2018年12月29日,舟山市兴舟机械铸造有限公司(以下简称兴舟公司)与江苏维尔炉业有限公司(以下简称维尔公司)签订《工业品买卖合同》载明:标的为RX4-540-12箱式淬火炉,总价175000元。预付款到账之日起30日内由维尔公司完成安装工作。

2019年3月26日晚上,RX4-540-12箱式淬火炉运到兴舟公司厂区后,因箱式淬火炉重量超过行车额定起吊重量,兴舟公司自行拆解了箱式淬火炉的龙门架和炉门。3月27日7时上班后,兴舟公司厂长陈五良在箱式淬火炉上捆绑好吊带,操作行车把箱式淬火炉吊至地基平台后,又用水平尺测量箱式淬火炉高低,并垫平。下午11时30分上班后,陈五良告知陈行志需要几个工人一起来箱式淬火炉砌砖,陈行志就安排李良明、杨全明、李杨则一起去帮陈五良砌砖。三人到现场后,陈五良安排工作:李良明和李杨则负责把砖搬到炉膛,陈五良和杨全明在炉膛内砌砖。3月28日7时上班后,陈五良操作行车和陈行志一起把炉门吊入箱式淬火炉轨道内进行安装。安装时陈行志看见维尔公司安装工人朱浩杰和袁强也到了现场,他们见兴舟公司自行在安装电炉就去测量箱式淬火炉需要的电线和配件。炉门安装好后,陈行志和陈五良一起爬到炉顶,安装龙门架。安装好后,陈行志去采购电炉安装电线和配件。下午5时左右,陈行志回到兴舟公司看到箱式淬火炉炉门已经升起,大约离地2米左右。3月29日早上7时左右上班后,陈五良、杨全明、李良明、李杨则按照27日分工继续作业。大约10时20分左右,杨全明听到“咣”的一声,就和李良明一起跑出去,看到炉门已经掉进淬火池,李杨则浮在水面上。见状,杨全明、李良明边喊出事了,边去救池里的李杨则,闻讯赶来的公司领导和其他工人,一起把李杨则拉上来。杨全明告知陈涛舟,陈五良还在淬火池底,陈涛舟和李则朵一起跳进池里去搜寻,其他工人在池边用铁钩在水里捞,捞到陈五良后,陈涛舟和李则朵一起把他抬上淬火池进行施救。后陈涛舟派公司车辆把陈五良和李杨则送到路口等120急救车。 120急救车到现场后,分别把陈五良和李杨则送往舟山市妇幼保健院抢救、舟山医院抢救,后经医院抢救无效陈五良被宣告死亡,李杨则多处骨折,情况稳定。

(二)事故报告情况。

2019年3月29日14时左右,定海区应急管理局接到双桥街道安监站的电话,称29日10时20分左右兴舟公司发生一起事故,当事人陈五良经抢救无效被宣告死亡。接到报告后,定海区应急管理局牵头成立事故联合调查组,于4月1日14时30分赶到事故现场,对现场进行了勘验,并对事故有关人员进行了调查。    

四、现场勘察

事故发生现场位于兴舟公司厂区RX4-540-12箱式淬火炉处。公司厂区铸造车间外墙搭设由钢质彩钢挑檐,高约10.0米,宽约12.0米,长约59.0米,下方槽钢上从西往东分别架设着2台行车,额定起吊重量为3.0吨和5.0吨。挑檐下方地坪西北角并排竖立着两台箱式淬火炉,事故所涉箱式淬火炉型号RX4-540-12位于东侧,长约4.7米,宽约3.5米,高约3.2米,重约10.0吨。箱式淬火炉上方龙门架高约7.0米,宽约3.0米。龙门架东侧顶端装有一台卷扬机。箱式淬火炉东侧靠墙地坪上摆放着一台箱式淬火炉电源操作柜,箱式淬火炉地坪前方有一个长约5.0米,宽约9.0米,深约4.5米淬火池,淬火池上架有一台叉杆车,淬火池池水已抽干,箱式淬火炉炉门坠落在池底,炉门重约2.0吨,长约3.0米,宽约3.0米。炉门上有一根卷扬机上断裂垂落的钢丝绳。

五、事故伤害分析

起因物:卷扬机

致害物:淬火炉炉门

受伤性质:多伤害

伤害方式:落下物

不安全状态:淬火炉电源线未按规定接入电源操作柜,而直接接入380V配电箱。

不安全行为:陈五良未取得低压电工特种作业操作证,擅自将卷扬机电源线接入380V配电箱。

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。

陈五良安全意识淡薄,未取得低压电工特种作业操作证,擅自将卷扬机电源线接入380V配电箱,致使控制炉门的安全限位装置在炉门超限时,无法及时切断卷扬机电源。在李则朵误开配电箱开关时,电炉门超限,从龙门架上砸落,是导致本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因。

1.兴舟公司未严格按照规定对从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识。兴舟公司主要负责人陈涛舟,未建立、建全本单位安全生产责任制;也未组织制定本单位安全生产教育和培训计划,是导致本次事故发生的一个间接原因。

2.维尔公司未教育和督促安装人员朱浩杰和袁强严格执行箱式淬火炉安装要求及规范,致使安装人员在发现兴舟公司自行安装箱式淬火炉时,未及时予以制止,也未对箱式淬火炉电源接线情况进行查看,是导致本次事故发生的又一个间接原因。

(三) 事故性质。

综上所述,事故联合调查组认为舟山市兴舟机械铸造有限公司“3.29”物体打击一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及责任者的处理建议

(一)陈五良安全意识淡薄,未取得低压电工特种作业操作证,擅自将卷扬机电源线接入380V配电箱,致使控制炉门的安全限位装置在炉门超限时,无法及时切断卷扬机电源。在李则朵误开配电箱开关时,电炉门超限,从龙门架上砸落。对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究相关责任。

(二)兴舟公司未严格按照规定对从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,对事故的发生负有主要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

(三)维尔公司未教育和督促安装人员朱浩杰和袁强严格执行箱式淬火炉安装要求及规范,致使安装人员在发现兴舟公司自行安装箱式淬火炉时,未及时予以制止,也未对箱式淬火炉电源接线情况进行查看,对事故的发生负有主要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

(四)兴舟公司主要负责人陈涛舟,未建立、建全本单位安全生产责任制;也未组织制定本单位安全生产教育和培训计划,对事故的发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定,建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

(一)兴舟公司应严格按照规定对从业人员进行安全教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识;建立、建全本单位安全生产责任制,组织制定本单位安全生产教育和培训计划,杜绝该类事故再次发生。

(二)维尔公司应教育和督促安装人员严格执行箱式淬火炉安装要求及规范,杜绝该类事故再次发生。

(三)双桥街道办事处应切实加强辖区内企业的安全管理,督促生产经营单位对从业人员进行安全教育和培训,严防类似事故发生。

 

信息来源: 区应急管理局
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