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关于公布舟山市定海良港船厂“4.13”高处坠落一般生产安全事故调查报告

发布日期: 2019- 11- 01 浏览次数: 字体:[ ]

 

一、事故发生单位概况

舟山市定海良港船厂成立于2001年4月,法定代表人管琪挺,地址为定海区岑港街道涨次458号。公司性质为个人独资企业,经营范围:船舶修造,船舶配件制造等。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位:舟山市定海良港船厂。

(二)事故发生地点:舟山市定海良港船厂船坞“勇洲拖77”船艉右侧。

(三)事故发生时间:2019年4月13日22时20分许。

(四)事故伤亡情况:死亡一人。死者:胡重生,男,汉族,现年36周岁,家庭住址:河南省方城县古庄店乡金汤村西施庄479号,身份证号:411322198307154556。直接经济损失人民币110万元。

(五)事故类别:高处坠落

三、事故发生经过、救援和报告情况

(一)事故发生经过、救援情况。

2019年2月,舟山市定海良港船厂(以下简称良港船厂)与舟山市德彬船舶涂装服务有限公司(以下简称德彬公司)签订了《船舶修理工程中分项工程承包合同》,内容为船舶修理中的喷砂除锈、油漆涂装和船舱清淤,期限为一年。

2019年4月13日上午4时左右,“勇洲拖77”入良港船厂船坞修理,修理内容主要为船体外壳喷砂除锈、油漆涂装及轴系舵系拆装检修。良港船厂将该修理任务交德彬公司完成。4月13日下午上班后,德彬公司现场负责人齐佳佳将“勇洲拖77”船头、船艉外旋板和船底的除锈任务交由胡重生负责,胡重生在某区块喷砂除锈时,齐佳佳会派一名杂工为其搬移高登活动架。(移动高登活动架的步骤:除锈工喷完一个作业面后,用手势示意杂工将高登活动架移到下个作业面,杂工就上船将系在船上缆绳桩处的绳子解开,下船把高登活动架移到作业面下方,再上船把绳子系到缆绳桩上。)胡重生使用高登活动架进行喷砂时,架子顶端系有一根绳子,绳子的另一头系在船上的缆绳桩处予以固定。21时左右,胡重生喷完另一条船后,齐佳佳又安排其去“勇洲拖77”船艉右侧外旋板喷砂,并安排时国华搬移高登活动架。22时20分左右,胡重生用手势示意时国华把高登活动架往船艉移,时国华就上拖轮将绑在缆绳桩上的绳子解开,下拖轮移高登活动架。移动时,时国华感觉架子下端的轮子碰到了喷砂管,突然架子倾斜,倒在地上。见状,时国华大喊救人,不一会,齐佳佳赶到。时国华和齐佳佳一起把胡重生从架子里拉出来,齐佳佳把胡重生头上戴的喷砂帽拿下后,发现胡重生已没有了知觉,头部都是血。齐佳佳边打电话给齐德彬,边与时国华一起把胡重生从坞底抬到坞面平台上。后齐德彬与齐佳佳用私人车辆将胡重生送往舟山市妇幼保健院,后经抢救无效,胡重生被宣告死亡。

(二)事故报告情况。

2019年4月13日24时左右,定海区应急管理局接到岑港街道安监站的电话,称良港船厂发生了一起一人伤亡事故,后当事人胡重生经抢救无效被宣告死亡。接到报告后,定海区应急管理局牵头成立了事故联合调查组,于4月15日8时45分赶往事故现场,对现场进行了勘验,并对事故有关人员进行了调查。

四、现场勘察

事故现场位于良港船厂船坞“勇洲拖77”船艉右侧。勇洲拖77为拖轮,船艏朝东北,船艉朝南,船艉右侧拉有一圈警戒线。坞底有一倾倒的高凳活动架,架子为钢管焊制而成的四方梯形移动式脚手架,垂直高度约5.02米,架子四面从上到下有两组对应横档,其中一组为5根横档,另一组为4根横档,每组横档间距均约1.00米,地面一侧顶端横档处系有一根绳子,高凳架下端装有四个轮子,轮子直径约0.15米。坞底地面放置着一根氧气管和一根喷砂管,喷砂管黑色,直径约0.05米。

五、事故伤害分析

起因物:喷砂管和高凳活动架

致害物:自身重力运动伤害

受伤性质:多伤害

伤害方式:高处坠落

不安全行为:胡重生安全意识淡薄,时国华移动高凳活动架时,仍站在架子上

不安全状态:坞底高登活动架移动区域有喷砂管和气管等绊脚物

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因。

1.胡重生安全意识淡薄,在时国华移动高凳活动架时,仍站在架子上,以致高凳活动架被喷砂管绊倒,不慎致死,是事故发生的直接原因。

2.坞底高登活动架移动区域有喷砂管和气管等绊脚物,致使高凳活动架移动时被绊倒,是事故发生的另一直接原因。

(二)间接原因。

良港船厂对新上岗人员胡重生岗前安全培训少于24学时;夜间高处危险作业,未做好作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续;未告知作业人员危险危害因素、安全作业要求和应急措施;主要负责人管琪挺未组织制定本单位喷砂作业和高处作业操作规程,是事故发生的间接原因。

(三)事故性质。

综上所述,舟山市定海良港船厂“4.13” 高处坠落一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及责任者的处理建议

(一)胡重生安全意识淡薄,在时国华移动高凳活动架时,仍站在架子上,以致高凳活动架被喷砂管绊倒,不慎致死,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究相关责任。

(二)良港船厂对新上岗人员胡重生岗前安全培训未达24学时;夜间高处危险作业,未做好作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续;未告知作业人员危险危害因素、安全作业要求和应急措施;违反《船舶修造企业安全生产基本要求》(DB33)9.3.3之规定:坞底作业时,地面未平整,有喷砂管和气管等绊脚物,对事故的发生负有主要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

(三)良港船厂主要负责人管琪挺未组织制定本单位喷砂作业和高处作业操作规程,对事故的发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议区应急管理部门依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

(一)良港船厂应严格按《安全生产法》和《船舶修造企业安全生产基本要求》等有关规定,组织制定喷砂作业操作规程;高处作业等危险作业,应做好作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续,告知作业人员危险危害因素、安全作业要求和应急措施,及时做好作业现场地面的清理工作,防止类似事故发生。

(二)岑港街道应切实加强辖区内企业的安全管理,督促企业在现场作业过程中,严格按照国家有关法律、法规及行业标准,制定相关作业的操作规程,对危险作业要做好作业现场危险危害因素辨识分析、安全防护措施落实以及相关内部审签手续,告知作业人员危险危害因素、安全作业要求和应急措施,及时做好作业现场地面的清理工作,防止类似事故发生。

 

信息来源: 区应急管理局
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