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关于公布浙江爱迪亚营养科技开发有限公司“12.11”高处坠落一般生产安全事故调查报告

发布日期: 2019- 11- 01 浏览次数: 字体:[ ]

一、事故发生单位概况

浙江爱迪亚营养科技开发有限公司成立于1999年10月,法定代表人高健翔,实际负责人应国海,公司注册资金人民币贰仟肆佰叁拾柒万元,地址为定海区海洋化工工业园区(岑港街道烟墩)。公司性质为有限责任公司,经营范围:维生素(Ⅰ):烟酸、烟酰胺生产;饲料添加剂开发、销售等。

二、事故基本情况

(一)事故发生单位:浙江爱迪亚营养科技开发有限公司。

(二)事故发生地点:浙江爱迪亚营养科技开发有限公司氨氧车间东南角蒸馏塔输送管过道顶棚。

(三)事故发生时间:2018年12月11日20时30分许。

(四)事故伤亡情况:死亡一人。死者:张国武,男,汉族,现年57周岁,家庭住址:浙江省桐庐县合村乡瑶溪村岳山4组,身份证号:330122*********911。直接经济损失人民币110万元。

(五)事故类别:高处坠落

三、事故发生经过、救援和报告情况

(一)氨氧车间基本情况

浙江爱迪亚营养科技开发有限公司(以下简称爱迪亚公司)氨氧车间生产3-氰基吡啶,3-氰基吡啶需由主反应、吸收萃取、蒸馏和精制四个工序完成,每个工序的工人都实行 24小时三班制每周轮换(7时30分-15时30分,15时30分-23时30分,23时30分-7时30分)。其中蒸馏工艺流程是:将含有3-氰基吡啶的有机相与水相经萃取塔、反萃取塔,并经蒸馏塔蒸馏,轻质成分进入缓冲桶内,重质成分用磁力泵通过输送管打入精制设备中。3-氰基吡啶通常呈液态,但其温度低于15度时流动性会变差。

(二)事故发生经过、救援情况

2018年12月11日15时30分左右,林根作按班次到氨氧车间蒸馏工序上班。18时30分左右,林根作见蒸馏塔底下的液位计温度超过了150度,就打开磁力泵,准备将3-氰基吡啶的粗制品通过输送管打到精制设备中去,却发现液位计中液位没有下降,怀疑输送管被堵,就打电话给副厂长肖奎,告知其情况。此时肖奎正在吃晚饭,就派车间主任张国武去处理。19时左右,张国武先来到蒸馏塔处,随后肖奎也赶来了,两人一起把蒸馏塔下面的磁力泵进出口法兰打开。张国武用一根1米多的钢筋伸到输送管内疏通,确定输送管被堵,就捡了一根长约0.60米的钢管敲打输送管,但没什么效果。见状,肖奎便去维生素B3车间找橡皮管,想用蒸气通过橡皮管将输送管内的粗制品化开。20时左右,张国武拿着钢管通过蒸馏塔旁的竖梯爬到过道顶棚上,用钢管敲打输送管。过了几分钟,林根作听见“砰”的一声,转头一看,看到张国武头朝南侧躺在地上,头部还在不停地流血,就大喊救命。肖奎听到声音后马上跑了过来,两人将张国武抬到了干净的地方。肖奎一边通知值班领导周国华,一边叫江明强准备车子,车子到后,工人们把张国武抬上车,大家一起把张国武送往洋岙医院抢救,后经抢救无效,张国武被宣告死亡。

(二)事故报告情况

2018年12月12日15时左右,定海区安监局接到岑港街道安监站的电话,称爱迪亚公司发生了一起一人伤亡事故,后当事人张国武经抢救无效被宣告死亡。接到报告后,12月13日定海区安监局到事故现场进行了初步勘查,随后牵头成立事故联合调查组,于12月14日8时30分赶往事故现场,对现场进行了勘验,并对事故有关人员进行了调查。

四、现场勘察

事故现场位于爱迪亚公司氨氧车间东南角蒸馏塔输送管过道顶棚。东南角放置着反萃取塔、蒸馏塔、缓冲桶和输送管等设备,其中蒸馏塔下方有温度液位计,底部由磁力泵与输送管相连,塔旁有一部钢制竖梯,长约5.00米,左侧墙角靠有一根钢管,直径约0.05米,长约0.60米。车间过道顶棚为钢结构泡沫夹芯彩钢板,彩钢板每块长约5.00米,宽约1.00米,厚约0.05米,其中靠近竖梯顶棚的一块彩钢板脱落并下垂。顶棚离地高约5.00米,上下均铺设了管道,其中蒸馏塔输送管通过顶棚上方通往精制设备。

五、事故伤害分析

起因物:泡沫夹芯彩钢板

致害物:受自身的重力运动伤害

受伤性质:多伤害

伤害方式:由高处坠落平地

不安全行为:张国武在顶棚高处作业时,未系安全带

不安全状态:高处作业缺少安全防护措施

六、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

⒈张国武安全意识淡薄,在顶棚作业时,未系安全带,不慎坠落致死,是事故发生的直接原因。

⒉高处作业缺少安全防护措施,致使张国武在顶棚作业时不慎坠落致死,是事故发生的另一直接原因。

(二)间接原因

爱迪亚公司未为张国武配备安全带;也未在其作业时设置安全防护措施。公司主要负责人应国海未组织制定本单位管道堵塞处理操作规程,是事故发生的间接原因。

(三)事故性质

综上所述,浙江爱迪亚营养科技开发有限公司“12.11” 高处坠落一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定及责任者的处理建议

(一)张国武安全意识淡薄,在顶棚作业时,未系安全带,以致坠落致死,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究相关责任。

(二)爱迪亚公司未为张国武配备安全带,也未在作业时设置安全防护措施,对事故的发生负有主要责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议安监部门依法对其进行行政处罚。

(三)爱迪亚公司主要负责人应国海未组织制定本单位管道堵塞处理操作规程,对事故的发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,建议安监部门依法对其进行行政处罚。

八、事故防范和整改措施

(一)爱迪亚公司应严格按《安全生产法》等有关规定,组织制定好管道堵塞处理操作规程;为高处作业的工人必须配备所需的劳保用品,并监督、教育按照使用规则佩戴、使用,且在作业现场落实好安全防护措施。

(二)岑港街道应切实加强辖区内企业的安全管理,督促企业在现场作业过程中,严格按照国家有关法律、法规、规章为工人配备所需的劳保用品,并监督、教育按照使用规则佩戴、使用,且在现场落实好安全防护措施,防止类似事故发生。

信息来源: 区应急管理局
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